UNTERSUCHUNGSAUFTRAG

 

 

Patientin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Geburtsdatum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Anschrift: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
     
Zuweisender Arzt: Entnahmedatum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  

 

 

 

    
     
Material: Anamnese:  
     
Portio / Cervix-Abstrich Letzte Blutung  
Sonstiges: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Uterusentfernung  
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Konisation  
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Chemotherapie  
Klinik / Kolposkopie Strahlentherapie  
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ Ovulationshemmer  
  IUP  
Eingangsdatum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ HRT  
  Schwangerschaft  
Protokollnummer:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ post partum  
     
     
   

 

Untersuchung    
     
Dünnschichtzytologie - ThinPrep p16ink4  
HPV Nachweis Chlamydien  
HPV Typisierung    

 

 

Patientenvereinbarung über privatärztliche Abrechnung von medizinischen Leistungen außerhalb der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen.
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich die oben markierte(n) Leistungen in Anspruch nehmen. Ich werde für die Kosten selbst aufkommen. Mir ist bekannt, dass meine gesetzliche Krankenkasse nicht verpflichtet ist, eine medizinisch sinnvolle, aber nicht zwingend notwenige Leistung oder einen Teil davon zu erstatten. Ich weiß, dass daher diese von mir gewünschte(n) ärztliche(n) Leistung(en) nicht von meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird / werden.




Datum, Unterschrift der Patientin